神葬祭申込履歴書

故人様に敬意を表すと伴に、故人様がどのような人生を歩まれたかをご参列の皆様にお聞きいただきます。お分かりになる範囲、また差支えのない程度で結構ですので、ご記入をお願い致します。「個人情報保護に関する基本方針」に同意の上、ご記入下さい。


お申込み者様

必須 お名前
必須 メールアドレス
必須郵便番号
必須都道府県
必須ご住所
必須 お電話番号
必須 故人様との続柄


故人様について

お分かりになる範囲でご記入ください

必須 お名前
任意 生年月日
任意 享年(歳)
任意 帰幽年月日
任意 父の名
任意 母の名
任意 続柄
任意 出身地
任意 結婚年月日
任意 配偶者様のお名前
任意 お子様のお名前
任意 お孫様の人数
任意 学歴
任意 職歴
任意 趣味
任意 人柄や性格
任意 その他(入院期間・死因・思い出など)

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

docomo、au、softbankなど各キャリアのメールなどをご利用で、ドメイン指定受信を設定されている場合には、メールが正しく届かないことがございます。以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
ドメイン名:@izumotaisha-saitama.com