神葬祭申込履歴書

故人様に敬意を表すと伴に、故人様がどのような人生を歩まれたかをご参列の皆様にお聞きいただきます。お分かりになる範囲、また差支えのない程度で結構ですので、ご記入をお願い致します。個人情報保護に関する基本方針に同意の上、ご記入下さい。

※出雲大社埼玉分院では、各種ご予約時の宛先メールに下記の出雲大社埼玉分院のシステム担当者の個人メールへも送信しております。個人情報のお取り扱いにつきましては、出雲大社埼玉分院のポリシーに則り、適切に処理をさせていただいております。

出雲大社埼玉分院システム担当:田中誠人
メールアドレス:masatomeister@gmail.com


    お申込み者様

    必須 お名前
    必須 メールアドレス
    必須郵便番号
    必須都道府県
    必須ご住所
    必須 お電話番号
    必須 故人様との続柄


    故人様について

    お分かりになる範囲でご記入ください

    必須 お名前
    任意 生年月日
    任意 享年(歳)
    任意 帰幽年月日
    任意 父の名
    任意 母の名
    任意 続柄
    任意 出身地
    任意 結婚年月日
    任意 配偶者様のお名前
    任意 お子様のお名前
    任意 お孫様の人数
    任意 学歴
    任意 職歴
    任意 趣味
    任意 人柄や性格
    任意 その他(入院期間・死因・思い出など)

    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

    docomo、au、softbankなど各キャリアのメールなどをご利用で、ドメイン指定受信を設定されている場合には、メールが正しく届かないことがございます。以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
    ドメイン名:@izumotaisha-saitama.com